******街道赵洲港汇水区建设项目分区一项目排水沟槽工程wd3001-wd3002号施工点（以下简称“事故点”）发生一起坍塌事故，造成1人死亡、1人受重伤（经抢救无效于2024年1月12日死亡），直接经济损失313.7987万元。
事故发生后，省市领导立即做出重要批示指示，要求全力组织救援和医疗救治伤者，注意救援安全和场地管控；针对边坡倒塌事故多发，要求长沙市挂牌督办开展事故调查，从严查处；要求举一反三全面加强在建工程安全隐患排查整治，从源头管控此类事故。湘江新区管委会主要领导立即做出安排，部署事故处置、调查和隐患排查整治等工作。
************街道为成员单位，同时邀请新区纪检监察工委机
******街道赵洲港汇水区建设项目分区一项目排水沟槽工程“12·10”一般坍塌事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法对事故进行调查。
******人民政府决策部署，事故调查组以对党和人民高度负责的态度，在长沙市安委办指导下，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术认定、查阅资料、询问证人、综
合分析，查明了事故相关情况，认定了事故性质和责任，提出了处理和防范措施建议。
******街道赵洲港汇水区建设项目分区一项目（以下简称“该项目”）排水沟槽工程（以下简称“该工程”）“12·10”坍塌事故是一起因开挖工程施工企业安全生产主体责任不落实，施工现场安全管理缺失，盲目追求经济效益，施工人员违反开挖作业技术规范违规冒险施工导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位基本情况
1.事故发生单位
******有限公司（该工程劳务分包单位，以下简称“思敏公司”），成立于2021年01月，注册地位于湖南省长沙市雨花区洞井中路476号武峰大厦2地块2栋2007房。统一社会信用代码：******ma4t21pq61。法定代表人：肖志平。经营范围包括许可项目：建设工程施工；建设工程监理；建设工程勘察；建设工程设计；建设工程质量检测；住宅室内装饰装修；建筑劳务分包；地质灾害治理工程施工；土石方工程施工；市政设施管理；城市绿化管理；园林绿化工程施工；建筑智能化系统设计；公路工******建设局发证，资质类别及等级：施工劳务不分等级。安全生产许可证编号：（湘）jz安许证字〔2021〕001738，湖南省住房和城乡建设厅发证。
2.相关单位
******建设局（以下简称“住建局”），该工程建设单位，单位统一社会信用代码：******************************建设局（交通运输局）。
******有限公司，该工程施工图设计单位******有限责任公司（法人独资），工程设计资质证书编号：************有限公司，企业性质为国有企业，具有工程勘察综合甲级资质，工程设计市政等多项设计专项甲级资质。
******有限公司，该工程地质勘察单位，成立于1982年2月，注册地址位于长沙市天心区五凌路8号，统一社会信用代******有限责任公司，是一家具有独立法人资格的全民所有制企业，拥有工程勘察综合类甲级资质，是集勘察、测绘、设计、施工、监理、检测于一体的大型综合性勘测设计单位。
******有限公司（以下简称“和天公司”），该工程施工监理单位，成立于1992年11月，注册地址位于长沙高******有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。法定代表人:罗定。经营范围：综合资质工程、公路工程、隧道工程项目、特殊独立大桥项目、水利工程施工的监理；市政公用工程（道路）及建筑工程咨询；工程试验检******消防设施工程、建筑装修装饰工程、防水防腐保温工程、钢结构工程、环保工程的专业承包；建筑工程施工、市政公用工程施工、环保工程的专业承包；工程造价咨询服务（依法须经批准的项目外，经相关批准后方可开展经营活动）。工程监理综合资质，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务；可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。工程监理资质证书编号：e******2-8/6，住房和城乡建设部发证。
******有限公司（************有限责任公司（自然人投资或控股）。法定代表人：周李。经营范围包括许可项目：建设工程施工；住宅室内装饰装修；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；施工专业作业；公路管理与养护；建筑劳务分包；建设工程设计；城市建筑垃圾处置（清运）；城市生活垃圾经营性服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程******消防设施工程专业承包壹级（承诺制）、防水防腐保温工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、建筑机电安装工程专业承包壹级（承诺制）、建筑幕墙工程专业承包壹级、环保工程专业施工总承包贰级、机电工程施工总承包贰级、钢结构工程专业承包贰级，证书编号：d******9,湖南省住房和城乡建设厅发证。公路工程施工总承包叁级、公路******建设局发证。安全生产许可证编号：（湘）jz安许证字〔2005〕000079,湖南省住房和城乡建设厅发证。2023年6月1日，成立了赵洲港汇水区建设项目分区一项目设计施工总承包项目部（以下简称“项目部”）。
（二）事故工程项目相关情况
1.工程项目概况
该项目位于长沙市岳麓区，北至枫林一路、南至靳江河、东至湘江、西至麓景路合围区域，该工程项目分三个片区：天马山片区、桃花岭片区、榨泥湖片区，管网修复施工范围包含片区内23条已建市政主干道路雨污水管道（见图一）。
（图一）
******改革局审准通过该项目。
******建设局继续牵头组织实施赵洲港汇水区建设项目，2023年基本完成雨污分流改造，确保赵洲港泵站排口雨污混水溢流频次降低20%，2025年完成整体销号，考虑项目涉及面广、专业复杂性，按水系分9个分区（赵洲港汇水区建设项目8个分区+罗家湖二期）同步实施。
2023年3月30日，西湖公司中标该项目，中标金额：11162.******委员会行政审批服务局2023年8月10日发证。
******有限公司于2023年7月出具了《长沙岳麓区赵洲港汇水区建设项目（分区一）岩土工程详细勘察报告》，该报告显示事故点开挖段地层至上而下为3.9m压实填土，3.3m粉质黏土，状态为稍密松散状态，总体地质条件不佳。
设计施工图明确了沟槽开挖基本原则：开挖沟槽形式应根据不同沟槽深度及土质情况计算确定采用有支护沟槽还是无支护沟槽，原则上开挖小于2m采用放坡开挖，2-3m采用槽钢支护，3-5m采用钢板桩，如遇离建筑物较近,可采用工字钢支护。施工中若遇实际土质与地勘不一致情况或其他不可预见情况,应通知甲方、勘察、设计单位,根据实际情况优化调整支护形式。并将事故点管道修复开挖施工列为危大工程。2023年8月完成了施工图审查。
事故点管道修复设计方案显示：管道位于丰顺路道路中间，为污水管，管径dn600，管长18.1m，管材为hdpe塑料管，基坑开挖深度4.6-4.91m，采用支护开挖，开挖宽度1.6m。根据地勘钻孔显示，至上而下地层为3.9m的压实填土，3.3m粉质黏土，基坑开挖采用ⅲ型拉森钢板桩支护，钢板桩单桩长度为9m，支撑采用直径325mm壁厚10mm钢管，间距3m。
3.专项施工方案编制情况：项目部编制了《排水沟槽（基坑）开挖及支护工程专项施工方案》，于2023年8月27日，通过公司内部审核，经专业监理工程师、项目监理机构、建设单位审查通过。方案对施工管理及作业人员配备、分工，施工工艺流程、沟槽开挖、安全保证措施等进行了明确；对该项目87处明开挖点各点开挖方式、是否需要采用钢板桩支护等作了明确说明。事故点开挖为占用道路中线左侧1车道进行封闭施工，开挖长度为18.05m，埋深为4.8m左右，采用钢板桩支护措施，施工中做好水泵临排、封堵等措施。
（三）相关方合同约定情况
1.住建局（甲方）与西湖公司（乙方）于2023年5月29日签订了《赵洲港汇水区建设项目分区一工程总承包合同》。合同分三部分，第一部分明确了工程承包范围及内容、合同工期、工程质量标准、合同价款及支付方式、发包人承诺、承包人承诺等；第二部分为合同通用条款；第三部分为合同专用条款，分一般约定、发包人义务、承包人的一般义务。其中劳务分包约定：承包人雇用的劳务作业应加入到承包人的施工班组统一管理，有关施工质量、施工安全、施工进度、环境保护、技术方案、试验检测、材料保管与供应、机械设备等都必须由承包人管理与调配，不得以包代管。合同还明确了发包人的安全责任、承包人的安全责任、文明施工等相关内容。
2.住建局（甲方）与和天公司（乙方）于2023年6月28日签订了该项目《全过程工程咨询（含监理、造价咨询）合同》。合同约定了项目监理服务、造价咨询服务、工程监理工作要求、双方权力与义务等。合同第四部分为技术标准和要求，对施工准备阶段的监理工作内容第（6）条进行明确，乙方督促总承包单位认真做好作业前的技术交底，使每个施工人员清楚各自工作的具体要求；对施工阶段的监理工作内容第（5）条进行明确，整个施工过程，乙方监理工程师对承包单位的质量保证体系、三检制度（自检、互检、交接班检）、三按制度（按图纸、按工艺、按标准施工）进行监督。
3.西湖公司（甲方）与思敏公司（乙方）于2023年12月1日签订了《排水工程施工劳务分包合同》。合同明确了施工作业分包范围及内容、进出场日期、施工作业质量标准、工程发包人义务、承包人义务、安全施工与检查等相关内容，合同总造价297101.30元。合同第四条为施工作业分包范围及内容，第（2）条其他工作内容中明确，施工现场应保障安全生产条件，明开挖应按先支护后开挖的原则进行施工，乙方人员全权负责自身施工现场安全管理工作，严格按照图纸施工，如图纸未明确不得擅自开挖，开挖基坑（槽、沟）深度超过1.5m时，必须按土质和挖掘深度放坡或加可靠支护，开挖的沟槽边1m内禁止堆土、堆料和停放工具，由乙方责任造成生产安全事故，导致甲方或第三方人员伤亡时由乙方承担事故责任，甲方或第三方有义务处理善后事宜。合同第六条为承包人义务，6.3项明确，乙方加强对施工作业人员的安全教育，认真开展班前安全生产活动，严格执行安全技术交底和安全生产操作规程，严格遵守安全生产管理制度，落实各项安全生产条件，确保施工安全。合同第七条为安全施工与检查，7.3项明确，承包人在明开挖挖至基底后，须经发包人验收合格后方可进行管道安装，未经验收严禁下一道工序施工。
4.思敏公司（甲方）与查显斌、刘圣亮、严四祥等8位劳务人员（乙方）于2023年12月5日签订了《建设领域简易劳务合同书》，合同约定劳务人员在项目上的工种为开挖岗位工作。
******有限公司（乙方）签订了《机械设备租赁合同》，显示甲方租赁乙方挖掘机4台、联合疏通车3台、排水泵车2台、工具车2台、紫外光固化车2台，均配操作员由甲方管理使用。
******有限公司（乙方）签订了《机械设备租赁合同》，租赁履带式液压打桩机一台，并配操作员由甲方管理使用。
******有限公司（乙方）钢板桩（型号pu400*170-9m)810m，2023年12月8日通过项目部、监理单位审核验收进入堆料场。
（四）事故相关单位安全管理情况
1.思敏公司：企业安全生产主体责任未落实到位，未见企业安全生产责任制、安全生产操作规程、现场安全检查巡查记录，未按要求对劳务派遣人员进行安全生产教育培训，现场安全生产管理缺失，未及时发现工人擅自违规组织开挖及更换管道施工的事故隐患，未制定应急救援预案并进行演练。
2.西湖公司：制定了安全管理领导层和公司各部门各岗位安全生产责任制，明确了各级各岗位的安全生产责任职责；制定了安全生产会议、安全生产费用、安全教育培训、机械设备安全管理、安全生产技术管理、分包安全管理等各项安全生产管理制度规定；建立了安全生产目标考核管理和工程管理奖惩机制，制定了安全风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制，针对该项目建立了安全质量隐患清单台账，公司安全科先后7次对该项目进行现场安全巡查，对检查中发现的32个施工安全隐患进行了督促整改。
项目部明确了项目经理及各岗位人员及工作职责。制定了《施工组织设计》《排水沟槽（基坑）开挖及支护工程专项施工方案》《安全文明施工方案》《有限空间作业专项施工方案》《安全应急救援预案》《燃气设施应急预案》，经专业监理工程师、项目监理机构及建设单位审核通过。制定了管理人员安全生产责任制，并与相关人员签字确认，每周组织召开了安全例会，制定了相关安全技术操作规程，并组织相关班组长进行了学习，组织开展了安全教育培训，上岗作业前组织了班前会及每日交底。
该工程项目涉及沟槽开挖87处，其中开挖深度3米以上的15处均已列入危大工程，该事故点为开挖作业涉危大工程施工第一处，还未完成危大工程开工条件审查，项目部只安排了路面围挡、预更换管道进场、挖机进场破碎路面和思敏公司劳务班组清理路面破碎后的渣土，当天向监理项目部通报的该处施工安排为破碎路面渣土清运。
（五）榨泥湖片区现场安全管理情况
2023年12月10日，榨泥湖片区共有4个非开挖施工点位，3个开挖点位，项目部安排思敏公司施工点位共3个，其中丰顺路wd3001-wd3002结构层渣滓外运，2人；西二环wy8717暗井提升，安装围挡、人工开挖，2人；南二环wy2042、wy2042-1暗井提升，人工开挖，3人，班组长：查显斌。
项目部施工员吴俊华07时30分到西二环wy8717安排施工，09时左右到南二环wy2042、wy2042-1安排施工，10时30分左右到丰顺路安排劳务班组将wd3001-wd3002段已破除的路面结构层渣土组织外运，11时左右去到其他施工点位。下午一直在西二环和南二环两个点位施工，17时40分左右下班巡查至丰顺路wd3001-wd3002。
安全员王雄08时左右到丰顺路wd3001-wd3002施工点巡查，发现尚未施工，与施工员吴俊华联系，确认该施工点位只做路面结构层渣土外运后，去往其他施工点位巡查，王雄对施工点位巡查一遍后，在南二环wg5118-wy6526砼固结物清除点位旁站。
班组长查显斌根据施工员的施工安排，将各施工点位的人员安排到位，下午在丰顺路wd3001-wd3002点位施工至事故发生。
（六）事故发生经过
思敏公司2023年12月1日承接该工程劳务施工业务后，组织劳务人员于12月5日进场作业，并设立了安全管理小组，发文明确了查振虎任安全管理小组组长，唐龙文（兼安全员）、查显斌（兼开挖班组长）为组员。5日、6日，项目部安排技术负责人邓舟、安全员何贲组织对查显斌开挖班组就沟槽开挖工程和基坑支护工程进行了专项安全技术交底。7日，西湖公司组织对即将开挖地段进行了现场查看，分析现场潜在风险因素，对沟槽开挖及边坡支护相关要求进行了现场交底。并查阅了项目《排水沟槽（基坑）开挖及支护工程专项施工方案》的交底、班组作业人员的三级安全教育及现场“一会三卡”制度等落实情况。
项目部根据设计图纸编制了排水沟槽（基坑）开挖及支护工程专项施工方案，并报公司内审及监理单位和建设单位审核通过，在现场对开挖部位、深度、风险因素、可能引发事故类别等进行挂牌公示，安排了项目技术负责人邓舟对沟槽（基坑）开挖危险性较大部分工程开工安全生产条件审查资料进行报批报审。7-9日，项目部安排思敏公司劳务班组和一台挖机配合，完成了部分浅开挖施工和事故点围挡施工及路面破碎。10日，查振虎、唐龙文均向项目部请假，不在项目施工现场上班，项目部安排思敏公司劳务班组对事故点路面破碎渣土进行外运，计划11日完成危大工程开工条件审查并请钢板桩队伍进场。10日下午，负责渣土进行外运的思敏公司劳务班组查显斌、刘x亮、严x祥完成渣土外运后，为追求经济效益盲目赶进度，擅自安排挖机进行沟槽开挖和旧管道清理，17时30分左右，施工班组在未报告项目部、未经验收合格的情况下便下基坑进行更换管道作业。17时40分左右，项目部施工员吴俊华巡视时，发现沟槽已挖完，刘x亮、严x祥两人正在沟槽下进行管道更换施工作业，吴俊华要求停止作业，未能有效制止，也未向项目部负责人和安全员报告相关情况。17时53分左右，沟槽边坡发生土方局部坍塌，刘x亮、严x祥两人被埋。
（七）事故现场情况
******街道丰顺路西往东约400m处道路中线左侧，现场有围挡封闭，占用1车道，围挡内有挖机一台，有一总长度为18.5m、深度为最深处4.9m、宽度1.6m的沟槽，无支护，部分发生边坡垮塌，内有正在更换的新管道（图二：现场警示牌）。
（图二）
（八）人员伤亡和直接经济损失情况
刘x亮，男，57岁，安徽省安庆市怀宁县xxxx人，身份证号：******670805xxxx，在事故中当天死亡。
严x祥，男，53岁，湖南省安乡县xxxx人，身份证号码：******701108xxxx，在事故中受重伤，经抢救无效，于2024年1月12日死亡。
事故造成直接经济损失313.7987万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，施工员吴俊华立即安排现场人员拨打了“110”“119”“120”救援电话，并向该工程项目经理曹升来和技术负责人邓舟报告了现场情况，西湖公司逐******消防救援、住建、卫健、公安、交通等部门人员立即赶赴现场、采取措施和协调救治工作。
（二）事故现场应急处置情况
************医院进行抢救，现场救援结束。应急、公安、住建等部门进行了现场取证和处置。19时50分刘圣亮抢救无效宣布死亡，严四祥受重伤住院治疗。
（三）善后处置情况
******医院积极做好救治工作，全面配合做好资金保障工作。2023年12月12日，与死者刘x亮家属签订调解协议书。2024年1月12日，与严x祥家属签订调解协议书。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
事故点沟槽开挖垂直深度达4.8m，宽度1.6m，沟槽两侧岩土松散，在没有安全支护措施情况下，思敏公司两名劳务人员不掌握本职工作所需的安全生产知识，违规进入沟槽冒险进行更换管道作业，形成重大事故隐患，导致事故发生。
（二）间接原因分析
1.思敏公司劳务施工安全管理缺失，劳务项目负责人及安全员请假，未在位履职，现场安全管理不到位。
2.西湖公司项目部施工员巡查发现思敏公司劳务施工人员违规作业，未能有效制止和报告项目部安全员或负责人。
（三）其他可能因素排除
调查组通过调查，排除人为故意破坏、突发其他灾害因素等影响。
四、事故单位存在的主要问题
（一）思敏公司：未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未按要求组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案，单位主要负责人违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（一）、（二）、（三）、（六）项之规定，单位的安全生产管理人员未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）、（二）、（四）、（五）、（六）项之规定，作为劳务派遣单位未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一、二、四款之规定。
（二）西湖公司：单位项目部施工员对巡查中发现的安全问题未能立即处理，也未及时报告本单位有关负责人，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款、第九十六条规定。
五、对事故相关单位及责任者处理
（一）对相关企业的处理
1. 思敏公司
未对被派遣******管理局予以350000元处罚。
2. 西湖公司
******建设局对其记严重不良行为一次。
3. 和天公司
******建设局对其予以20000元处罚。
（二）对责任人员的处理建议
1.刘圣亮，思敏公司员工，未遵守沟槽开挖工程和基坑支护工程安全技术交底的相关要求，违规冒险作业，安全意识淡薄，鉴于其在此次事故中死亡，故不追究其相关责任。
2.严四祥，思敏公司员工，未遵守沟槽开挖工程和基坑支护工程安全技术交底的相关要求，违规冒险作业，安全意识淡薄，鉴于其已死亡，故不追究其相关责任。
3.查显斌，思敏公司承接项目安全管理小组成员兼班组长，未严格按照项目部工作安排和设计技术规范要求进行施工，擅自同意和安******管理局对其予以6747.30元处罚。
******管理局对其予以47293.20元处罚。
5.吴俊华，西湖公司该工程项目部施工员，巡查******建设局对其予以10000元处罚。
******建设局对其予以10000元处罚。
******建设局对其予以10000元处罚。。
8.******建设局对其予以10000元处罚。。
******建设局对其予以10000元处罚。。
10.袁振华，和天公司该工程总监理工程师，对监理项目部工******建设局对其予以2000元处置，公司对其予以5000元处罚。
11.谢新安，和天公司该项目专业监理工程师，按监理项目部工作分工承担事故发生片区监理工作，未巡视检查发现施工现场的违法施工行为，和天公司对其予以3000元处罚。
12. 李理，和天公司该工程监理员，按监理项目部工作分工承担事故发生片区监理工作，未巡视检查发现施工现场的违法施工行为，和天公司对其予以3000元处罚。
（三）其他处理建议
******委员会作出深刻检查。
六、事故整改和防范措施
针对“12·10”一般坍塌事故暴露出来的有关突出问题，为有效防范类似事故再次发生，事故调查组提出如下有关事故防范整改措施建议。
（一）依法加强管理，落实企业安全生产主体责任。建设工程各参建企业要进一步加强工程施工安全生产管理，强化法律意识、法规意识，认真落实安全生产主体责任，制定和督促落实企业安全管理规章制度。要加强对危险性较大分部分项工程的安全管理，认真分析研判可能存在的潜在风险，采取更严密的防范措施，防止漏管失控，违章冒险作业。工程施工企业必须依法依规开展安全生产教育和培训，使一线工人具备遵纪守法意识，掌握岗位作业技能和安全常识。
（二）严格执法监管，有针对性做好事故预防工作。行业主管部门要严格落实“三管三必须”要求，加大对建设领域相关企业的安全监管力度，常态化开展建筑行业领域的安全检查，针对企业以包代管倾向、管理人员履职不到位、关键岗位人员安全生产教育培训不落实等问题进行检查执法，一经发现，应当依法依规，严查快处，及时消除事故隐患。针对低价中标、劳务分包中可能存在的盲目追求经济效益、违规冒险赶进度作业等行为，要切实加强安全和质量监管，确保在施工过程中做到安全监管无死角、无漏洞。
（三）举一反三摸排，紧盯事故隐患扎实进行整改。近年来，施工过程中沟槽（基坑）开挖作业伤亡事故时有发生，反映出施工一线存在管理人员不履职、作业人员对事故隐患不清楚、违章冒险作业等问题，必须采取果断措施坚决予以制止，消除事故隐患，以超常规的决心和举措加强事故防控。要全面开展风险辨识，针对可能存在事故隐患的项目工程施工重点加大摸排力度，制定专业精准的防范措施，及早预防。要针对一线员工、施工管理者大力开展警示教育，强化安全知识培训，切实提高各级人员的安全意识。要科学安排工程进度，加大管理力度，保证安全和质量，确保类似事故不再发生。
事故发生后，省市领导立即做出重要批示指示，要求全力组织救援和医疗救治伤者，注意救援安全和场地管控；针对边坡倒塌事故多发，要求长沙市挂牌督办开展事故调查，从严查处；要求举一反三全面加强在建工程安全隐患排查整治，从源头管控此类事故。湘江新区管委会主要领导立即做出安排，部署事故处置、调查和隐患排查整治等工作。
************街道为成员单位，同时邀请新区纪检监察工委机
******街道赵洲港汇水区建设项目分区一项目排水沟槽工程“12·10”一般坍塌事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法对事故进行调查。
******人民政府决策部署，事故调查组以对党和人民高度负责的态度，在长沙市安委办指导下，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术认定、查阅资料、询问证人、综
合分析，查明了事故相关情况，认定了事故性质和责任，提出了处理和防范措施建议。
******街道赵洲港汇水区建设项目分区一项目（以下简称“该项目”）排水沟槽工程（以下简称“该工程”）“12·10”坍塌事故是一起因开挖工程施工企业安全生产主体责任不落实，施工现场安全管理缺失，盲目追求经济效益，施工人员违反开挖作业技术规范违规冒险施工导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位基本情况
1.事故发生单位
******有限公司（该工程劳务分包单位，以下简称“思敏公司”），成立于2021年01月，注册地位于湖南省长沙市雨花区洞井中路476号武峰大厦2地块2栋2007房。统一社会信用代码：******ma4t21pq61。法定代表人：肖志平。经营范围包括许可项目：建设工程施工；建设工程监理；建设工程勘察；建设工程设计；建设工程质量检测；住宅室内装饰装修；建筑劳务分包；地质灾害治理工程施工；土石方工程施工；市政设施管理；城市绿化管理；园林绿化工程施工；建筑智能化系统设计；公路工******建设局发证，资质类别及等级：施工劳务不分等级。安全生产许可证编号：（湘）jz安许证字〔2021〕001738，湖南省住房和城乡建设厅发证。
2.相关单位
******建设局（以下简称“住建局”），该工程建设单位，单位统一社会信用代码：******************************建设局（交通运输局）。
******有限公司，该工程施工图设计单位******有限责任公司（法人独资），工程设计资质证书编号：************有限公司，企业性质为国有企业，具有工程勘察综合甲级资质，工程设计市政等多项设计专项甲级资质。
******有限公司，该工程地质勘察单位，成立于1982年2月，注册地址位于长沙市天心区五凌路8号，统一社会信用代******有限责任公司，是一家具有独立法人资格的全民所有制企业，拥有工程勘察综合类甲级资质，是集勘察、测绘、设计、施工、监理、检测于一体的大型综合性勘测设计单位。
******有限公司（以下简称“和天公司”），该工程施工监理单位，成立于1992年11月，注册地址位于长沙高******有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。法定代表人:罗定。经营范围：综合资质工程、公路工程、隧道工程项目、特殊独立大桥项目、水利工程施工的监理；市政公用工程（道路）及建筑工程咨询；工程试验检******消防设施工程、建筑装修装饰工程、防水防腐保温工程、钢结构工程、环保工程的专业承包；建筑工程施工、市政公用工程施工、环保工程的专业承包；工程造价咨询服务（依法须经批准的项目外，经相关批准后方可开展经营活动）。工程监理综合资质，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务；可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。工程监理资质证书编号：e******2-8/6，住房和城乡建设部发证。
******有限公司（************有限责任公司（自然人投资或控股）。法定代表人：周李。经营范围包括许可项目：建设工程施工；住宅室内装饰装修；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；施工专业作业；公路管理与养护；建筑劳务分包；建设工程设计；城市建筑垃圾处置（清运）；城市生活垃圾经营性服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程******消防设施工程专业承包壹级（承诺制）、防水防腐保温工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、建筑机电安装工程专业承包壹级（承诺制）、建筑幕墙工程专业承包壹级、环保工程专业施工总承包贰级、机电工程施工总承包贰级、钢结构工程专业承包贰级，证书编号：d******9,湖南省住房和城乡建设厅发证。公路工程施工总承包叁级、公路******建设局发证。安全生产许可证编号：（湘）jz安许证字〔2005〕000079,湖南省住房和城乡建设厅发证。2023年6月1日，成立了赵洲港汇水区建设项目分区一项目设计施工总承包项目部（以下简称“项目部”）。
（二）事故工程项目相关情况
1.工程项目概况
该项目位于长沙市岳麓区，北至枫林一路、南至靳江河、东至湘江、西至麓景路合围区域，该工程项目分三个片区：天马山片区、桃花岭片区、榨泥湖片区，管网修复施工范围包含片区内23条已建市政主干道路雨污水管道（见图一）。
（图一）
******改革局审准通过该项目。
******建设局继续牵头组织实施赵洲港汇水区建设项目，2023年基本完成雨污分流改造，确保赵洲港泵站排口雨污混水溢流频次降低20%，2025年完成整体销号，考虑项目涉及面广、专业复杂性，按水系分9个分区（赵洲港汇水区建设项目8个分区+罗家湖二期）同步实施。
2023年3月30日，西湖公司中标该项目，中标金额：11162.******委员会行政审批服务局2023年8月10日发证。
******有限公司于2023年7月出具了《长沙岳麓区赵洲港汇水区建设项目（分区一）岩土工程详细勘察报告》，该报告显示事故点开挖段地层至上而下为3.9m压实填土，3.3m粉质黏土，状态为稍密松散状态，总体地质条件不佳。
设计施工图明确了沟槽开挖基本原则：开挖沟槽形式应根据不同沟槽深度及土质情况计算确定采用有支护沟槽还是无支护沟槽，原则上开挖小于2m采用放坡开挖，2-3m采用槽钢支护，3-5m采用钢板桩，如遇离建筑物较近,可采用工字钢支护。施工中若遇实际土质与地勘不一致情况或其他不可预见情况,应通知甲方、勘察、设计单位,根据实际情况优化调整支护形式。并将事故点管道修复开挖施工列为危大工程。2023年8月完成了施工图审查。
事故点管道修复设计方案显示：管道位于丰顺路道路中间，为污水管，管径dn600，管长18.1m，管材为hdpe塑料管，基坑开挖深度4.6-4.91m，采用支护开挖，开挖宽度1.6m。根据地勘钻孔显示，至上而下地层为3.9m的压实填土，3.3m粉质黏土，基坑开挖采用ⅲ型拉森钢板桩支护，钢板桩单桩长度为9m，支撑采用直径325mm壁厚10mm钢管，间距3m。
3.专项施工方案编制情况：项目部编制了《排水沟槽（基坑）开挖及支护工程专项施工方案》，于2023年8月27日，通过公司内部审核，经专业监理工程师、项目监理机构、建设单位审查通过。方案对施工管理及作业人员配备、分工，施工工艺流程、沟槽开挖、安全保证措施等进行了明确；对该项目87处明开挖点各点开挖方式、是否需要采用钢板桩支护等作了明确说明。事故点开挖为占用道路中线左侧1车道进行封闭施工，开挖长度为18.05m，埋深为4.8m左右，采用钢板桩支护措施，施工中做好水泵临排、封堵等措施。
（三）相关方合同约定情况
1.住建局（甲方）与西湖公司（乙方）于2023年5月29日签订了《赵洲港汇水区建设项目分区一工程总承包合同》。合同分三部分，第一部分明确了工程承包范围及内容、合同工期、工程质量标准、合同价款及支付方式、发包人承诺、承包人承诺等；第二部分为合同通用条款；第三部分为合同专用条款，分一般约定、发包人义务、承包人的一般义务。其中劳务分包约定：承包人雇用的劳务作业应加入到承包人的施工班组统一管理，有关施工质量、施工安全、施工进度、环境保护、技术方案、试验检测、材料保管与供应、机械设备等都必须由承包人管理与调配，不得以包代管。合同还明确了发包人的安全责任、承包人的安全责任、文明施工等相关内容。
2.住建局（甲方）与和天公司（乙方）于2023年6月28日签订了该项目《全过程工程咨询（含监理、造价咨询）合同》。合同约定了项目监理服务、造价咨询服务、工程监理工作要求、双方权力与义务等。合同第四部分为技术标准和要求，对施工准备阶段的监理工作内容第（6）条进行明确，乙方督促总承包单位认真做好作业前的技术交底，使每个施工人员清楚各自工作的具体要求；对施工阶段的监理工作内容第（5）条进行明确，整个施工过程，乙方监理工程师对承包单位的质量保证体系、三检制度（自检、互检、交接班检）、三按制度（按图纸、按工艺、按标准施工）进行监督。
3.西湖公司（甲方）与思敏公司（乙方）于2023年12月1日签订了《排水工程施工劳务分包合同》。合同明确了施工作业分包范围及内容、进出场日期、施工作业质量标准、工程发包人义务、承包人义务、安全施工与检查等相关内容，合同总造价297101.30元。合同第四条为施工作业分包范围及内容，第（2）条其他工作内容中明确，施工现场应保障安全生产条件，明开挖应按先支护后开挖的原则进行施工，乙方人员全权负责自身施工现场安全管理工作，严格按照图纸施工，如图纸未明确不得擅自开挖，开挖基坑（槽、沟）深度超过1.5m时，必须按土质和挖掘深度放坡或加可靠支护，开挖的沟槽边1m内禁止堆土、堆料和停放工具，由乙方责任造成生产安全事故，导致甲方或第三方人员伤亡时由乙方承担事故责任，甲方或第三方有义务处理善后事宜。合同第六条为承包人义务，6.3项明确，乙方加强对施工作业人员的安全教育，认真开展班前安全生产活动，严格执行安全技术交底和安全生产操作规程，严格遵守安全生产管理制度，落实各项安全生产条件，确保施工安全。合同第七条为安全施工与检查，7.3项明确，承包人在明开挖挖至基底后，须经发包人验收合格后方可进行管道安装，未经验收严禁下一道工序施工。
4.思敏公司（甲方）与查显斌、刘圣亮、严四祥等8位劳务人员（乙方）于2023年12月5日签订了《建设领域简易劳务合同书》，合同约定劳务人员在项目上的工种为开挖岗位工作。
******有限公司（乙方）签订了《机械设备租赁合同》，显示甲方租赁乙方挖掘机4台、联合疏通车3台、排水泵车2台、工具车2台、紫外光固化车2台，均配操作员由甲方管理使用。
******有限公司（乙方）签订了《机械设备租赁合同》，租赁履带式液压打桩机一台，并配操作员由甲方管理使用。
******有限公司（乙方）钢板桩（型号pu400*170-9m)810m，2023年12月8日通过项目部、监理单位审核验收进入堆料场。
（四）事故相关单位安全管理情况
1.思敏公司：企业安全生产主体责任未落实到位，未见企业安全生产责任制、安全生产操作规程、现场安全检查巡查记录，未按要求对劳务派遣人员进行安全生产教育培训，现场安全生产管理缺失，未及时发现工人擅自违规组织开挖及更换管道施工的事故隐患，未制定应急救援预案并进行演练。
2.西湖公司：制定了安全管理领导层和公司各部门各岗位安全生产责任制，明确了各级各岗位的安全生产责任职责；制定了安全生产会议、安全生产费用、安全教育培训、机械设备安全管理、安全生产技术管理、分包安全管理等各项安全生产管理制度规定；建立了安全生产目标考核管理和工程管理奖惩机制，制定了安全风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制，针对该项目建立了安全质量隐患清单台账，公司安全科先后7次对该项目进行现场安全巡查，对检查中发现的32个施工安全隐患进行了督促整改。
项目部明确了项目经理及各岗位人员及工作职责。制定了《施工组织设计》《排水沟槽（基坑）开挖及支护工程专项施工方案》《安全文明施工方案》《有限空间作业专项施工方案》《安全应急救援预案》《燃气设施应急预案》，经专业监理工程师、项目监理机构及建设单位审核通过。制定了管理人员安全生产责任制，并与相关人员签字确认，每周组织召开了安全例会，制定了相关安全技术操作规程，并组织相关班组长进行了学习，组织开展了安全教育培训，上岗作业前组织了班前会及每日交底。
该工程项目涉及沟槽开挖87处，其中开挖深度3米以上的15处均已列入危大工程，该事故点为开挖作业涉危大工程施工第一处，还未完成危大工程开工条件审查，项目部只安排了路面围挡、预更换管道进场、挖机进场破碎路面和思敏公司劳务班组清理路面破碎后的渣土，当天向监理项目部通报的该处施工安排为破碎路面渣土清运。
（五）榨泥湖片区现场安全管理情况
2023年12月10日，榨泥湖片区共有4个非开挖施工点位，3个开挖点位，项目部安排思敏公司施工点位共3个，其中丰顺路wd3001-wd3002结构层渣滓外运，2人；西二环wy8717暗井提升，安装围挡、人工开挖，2人；南二环wy2042、wy2042-1暗井提升，人工开挖，3人，班组长：查显斌。
项目部施工员吴俊华07时30分到西二环wy8717安排施工，09时左右到南二环wy2042、wy2042-1安排施工，10时30分左右到丰顺路安排劳务班组将wd3001-wd3002段已破除的路面结构层渣土组织外运，11时左右去到其他施工点位。下午一直在西二环和南二环两个点位施工，17时40分左右下班巡查至丰顺路wd3001-wd3002。
安全员王雄08时左右到丰顺路wd3001-wd3002施工点巡查，发现尚未施工，与施工员吴俊华联系，确认该施工点位只做路面结构层渣土外运后，去往其他施工点位巡查，王雄对施工点位巡查一遍后，在南二环wg5118-wy6526砼固结物清除点位旁站。
班组长查显斌根据施工员的施工安排，将各施工点位的人员安排到位，下午在丰顺路wd3001-wd3002点位施工至事故发生。
（六）事故发生经过
思敏公司2023年12月1日承接该工程劳务施工业务后，组织劳务人员于12月5日进场作业，并设立了安全管理小组，发文明确了查振虎任安全管理小组组长，唐龙文（兼安全员）、查显斌（兼开挖班组长）为组员。5日、6日，项目部安排技术负责人邓舟、安全员何贲组织对查显斌开挖班组就沟槽开挖工程和基坑支护工程进行了专项安全技术交底。7日，西湖公司组织对即将开挖地段进行了现场查看，分析现场潜在风险因素，对沟槽开挖及边坡支护相关要求进行了现场交底。并查阅了项目《排水沟槽（基坑）开挖及支护工程专项施工方案》的交底、班组作业人员的三级安全教育及现场“一会三卡”制度等落实情况。
项目部根据设计图纸编制了排水沟槽（基坑）开挖及支护工程专项施工方案，并报公司内审及监理单位和建设单位审核通过，在现场对开挖部位、深度、风险因素、可能引发事故类别等进行挂牌公示，安排了项目技术负责人邓舟对沟槽（基坑）开挖危险性较大部分工程开工安全生产条件审查资料进行报批报审。7-9日，项目部安排思敏公司劳务班组和一台挖机配合，完成了部分浅开挖施工和事故点围挡施工及路面破碎。10日，查振虎、唐龙文均向项目部请假，不在项目施工现场上班，项目部安排思敏公司劳务班组对事故点路面破碎渣土进行外运，计划11日完成危大工程开工条件审查并请钢板桩队伍进场。10日下午，负责渣土进行外运的思敏公司劳务班组查显斌、刘x亮、严x祥完成渣土外运后，为追求经济效益盲目赶进度，擅自安排挖机进行沟槽开挖和旧管道清理，17时30分左右，施工班组在未报告项目部、未经验收合格的情况下便下基坑进行更换管道作业。17时40分左右，项目部施工员吴俊华巡视时，发现沟槽已挖完，刘x亮、严x祥两人正在沟槽下进行管道更换施工作业，吴俊华要求停止作业，未能有效制止，也未向项目部负责人和安全员报告相关情况。17时53分左右，沟槽边坡发生土方局部坍塌，刘x亮、严x祥两人被埋。
（七）事故现场情况
******街道丰顺路西往东约400m处道路中线左侧，现场有围挡封闭，占用1车道，围挡内有挖机一台，有一总长度为18.5m、深度为最深处4.9m、宽度1.6m的沟槽，无支护，部分发生边坡垮塌，内有正在更换的新管道（图二：现场警示牌）。
（图二）
（八）人员伤亡和直接经济损失情况
刘x亮，男，57岁，安徽省安庆市怀宁县xxxx人，身份证号：******670805xxxx，在事故中当天死亡。
严x祥，男，53岁，湖南省安乡县xxxx人，身份证号码：******701108xxxx，在事故中受重伤，经抢救无效，于2024年1月12日死亡。
事故造成直接经济损失313.7987万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，施工员吴俊华立即安排现场人员拨打了“110”“119”“120”救援电话，并向该工程项目经理曹升来和技术负责人邓舟报告了现场情况，西湖公司逐******消防救援、住建、卫健、公安、交通等部门人员立即赶赴现场、采取措施和协调救治工作。
（二）事故现场应急处置情况
************医院进行抢救，现场救援结束。应急、公安、住建等部门进行了现场取证和处置。19时50分刘圣亮抢救无效宣布死亡，严四祥受重伤住院治疗。
（三）善后处置情况
******医院积极做好救治工作，全面配合做好资金保障工作。2023年12月12日，与死者刘x亮家属签订调解协议书。2024年1月12日，与严x祥家属签订调解协议书。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
事故点沟槽开挖垂直深度达4.8m，宽度1.6m，沟槽两侧岩土松散，在没有安全支护措施情况下，思敏公司两名劳务人员不掌握本职工作所需的安全生产知识，违规进入沟槽冒险进行更换管道作业，形成重大事故隐患，导致事故发生。
（二）间接原因分析
1.思敏公司劳务施工安全管理缺失，劳务项目负责人及安全员请假，未在位履职，现场安全管理不到位。
2.西湖公司项目部施工员巡查发现思敏公司劳务施工人员违规作业，未能有效制止和报告项目部安全员或负责人。
（三）其他可能因素排除
调查组通过调查，排除人为故意破坏、突发其他灾害因素等影响。
四、事故单位存在的主要问题
（一）思敏公司：未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未按要求组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案，单位主要负责人违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（一）、（二）、（三）、（六）项之规定，单位的安全生产管理人员未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）、（二）、（四）、（五）、（六）项之规定，作为劳务派遣单位未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一、二、四款之规定。
（二）西湖公司：单位项目部施工员对巡查中发现的安全问题未能立即处理，也未及时报告本单位有关负责人，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款、第九十六条规定。
五、对事故相关单位及责任者处理
（一）对相关企业的处理
1. 思敏公司
未对被派遣******管理局予以350000元处罚。
2. 西湖公司
******建设局对其记严重不良行为一次。
3. 和天公司
******建设局对其予以20000元处罚。
（二）对责任人员的处理建议
1.刘圣亮，思敏公司员工，未遵守沟槽开挖工程和基坑支护工程安全技术交底的相关要求，违规冒险作业，安全意识淡薄，鉴于其在此次事故中死亡，故不追究其相关责任。
2.严四祥，思敏公司员工，未遵守沟槽开挖工程和基坑支护工程安全技术交底的相关要求，违规冒险作业，安全意识淡薄，鉴于其已死亡，故不追究其相关责任。
3.查显斌，思敏公司承接项目安全管理小组成员兼班组长，未严格按照项目部工作安排和设计技术规范要求进行施工，擅自同意和安******管理局对其予以6747.30元处罚。
******管理局对其予以47293.20元处罚。
5.吴俊华，西湖公司该工程项目部施工员，巡查******建设局对其予以10000元处罚。
******建设局对其予以10000元处罚。
******建设局对其予以10000元处罚。。
8.******建设局对其予以10000元处罚。。
******建设局对其予以10000元处罚。。
10.袁振华，和天公司该工程总监理工程师，对监理项目部工******建设局对其予以2000元处置，公司对其予以5000元处罚。
11.谢新安，和天公司该项目专业监理工程师，按监理项目部工作分工承担事故发生片区监理工作，未巡视检查发现施工现场的违法施工行为，和天公司对其予以3000元处罚。
12. 李理，和天公司该工程监理员，按监理项目部工作分工承担事故发生片区监理工作，未巡视检查发现施工现场的违法施工行为，和天公司对其予以3000元处罚。
（三）其他处理建议
******委员会作出深刻检查。
六、事故整改和防范措施
针对“12·10”一般坍塌事故暴露出来的有关突出问题，为有效防范类似事故再次发生，事故调查组提出如下有关事故防范整改措施建议。
（一）依法加强管理，落实企业安全生产主体责任。建设工程各参建企业要进一步加强工程施工安全生产管理，强化法律意识、法规意识，认真落实安全生产主体责任，制定和督促落实企业安全管理规章制度。要加强对危险性较大分部分项工程的安全管理，认真分析研判可能存在的潜在风险，采取更严密的防范措施，防止漏管失控，违章冒险作业。工程施工企业必须依法依规开展安全生产教育和培训，使一线工人具备遵纪守法意识，掌握岗位作业技能和安全常识。
（二）严格执法监管，有针对性做好事故预防工作。行业主管部门要严格落实“三管三必须”要求，加大对建设领域相关企业的安全监管力度，常态化开展建筑行业领域的安全检查，针对企业以包代管倾向、管理人员履职不到位、关键岗位人员安全生产教育培训不落实等问题进行检查执法，一经发现，应当依法依规，严查快处，及时消除事故隐患。针对低价中标、劳务分包中可能存在的盲目追求经济效益、违规冒险赶进度作业等行为，要切实加强安全和质量监管，确保在施工过程中做到安全监管无死角、无漏洞。
（三）举一反三摸排，紧盯事故隐患扎实进行整改。近年来，施工过程中沟槽（基坑）开挖作业伤亡事故时有发生，反映出施工一线存在管理人员不履职、作业人员对事故隐患不清楚、违章冒险作业等问题，必须采取果断措施坚决予以制止，消除事故隐患，以超常规的决心和举措加强事故防控。要全面开展风险辨识，针对可能存在事故隐患的项目工程施工重点加大摸排力度，制定专业精准的防范措施，及早预防。要针对一线员工、施工管理者大力开展警示教育，强化安全知识培训，切实提高各级人员的安全意识。要科学安排工程进度，加大管理力度，保证安全和质量，确保类似事故不再发生。
